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Sebastian Lorentz
27.05.2021

Ein Thema, welches Betroffenen von Long COVID derzeit unter den Nägeln brennt, ist die Frage, ob es in versicherungsrechtlicher Hinsicht einen Unterschied macht, wenn die Diagnose standardisiert klassifiziert wird, die Krankheit also von der Weltgesundheitsorganisation einen Namen und einen Code erhalten hat. Nachfolgende Zeilen haben zum Ziel, in rechtlicher Hinsicht ein bisschen Klarheit zu schaffen.

Es geht um die Sozialversicherungen

Als Erstes muss der rechtliche Rahmen festgelegt werden. In der Schweiz lassen sich die Versicherungen grundsätzlich in Sozialversicherungen und Privatversicherungen unterteilen. Zu den Sozialversicherungen gehören etwa die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG), die Invalidenversicherung (IV) oder Unfallversicherung (UV).

Privatversicherungen: Grosse Unterschiede

Ergänzt wird dieser Versicherungsschutz häufig mit Privatversicherungen (VVG) – etwa Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Rahmen der Privatversicherung bestimmen sich die Leistungen anhand der vertraglichen Grundlagen, häufig insbesondere der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Aufgrund der Vielzahl der vertraglichen Lösungen können hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen der Privatversicherungen so gut wie keine generellen Aussagen gemacht werden. Deshalb konzentrieren wir uns hier auf die Sozialversicherungen.

Laut Gesetz ist es nicht notwendig, dass sich die Beeinträchtigung der Gesundheit einer klaren Diagnose zuordnen lässt.

Die rechtlichen Grundlagen der Sozialversicherungen finden sich in den jeweiligen Gesetzen. In Art. 3 Abs. 1 ATSG wird für das gesamte Sozialversicherungsrecht der Begriff Krankheit einheitlich definiert. Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit verursacht.

Keine gefestigte Diagnose notwendig

Offenkundig ist es aufgrund des Wortlautes des Gesetzes nicht notwendig, dass die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit Niederschlag in einer gefestigten Diagnose finden muss.

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Damit der rechtliche Krankheitsbegriff erfüllt ist, müssen also zwei Kriterien erfüllt sein:

  1. Ein Abweichen in körperlicher und/oder geistiger Hinsicht von der medizinischen Norm (medizinische Komponente) und
  2. eine Untersuchungs- oder eine Behandlungsbedürftigkeit oder eine Arbeitsunfähigkeit (leistungsbezogene Komponente).

In medizinischer Hinsicht ist bei Long COVID derzeit noch vieles unklar. Dies ist aufgrund des Umstandes, dass es sich um ein noch junges Beschwerdebild handelt, nicht erstaunlich. Somit ist festzuhalten, dass die medizinische Forschung leider derzeit noch nicht so weit ist, die vielfältigen Symptome einheitlich und allgemein anerkannt zu diagnostizieren.

Medizinisch ist noch vieles unklar. Für ein junges Beschwerdebild ist das normal.

Daran ändert auch die neueste Version der internationalen Krankheitsklassifikation (ICD-10-GM Version 2021) nichts. Denn auch dort wird (unter den Codes U09.9 und U10.9) lediglich ein Zusammenhang mit COVID-19 hergestellt.

Vielfältige Symptome

Die Symptome von Long COVID sind vielfältig. In der Forschung werden Fatigue, Geruchsstörung, Kopfschmerzen, Depressionen, kognitive Dysfunktion, Übelkeit, Atembeschwerden, Husten usw. beschrieben. Aber selbst wenn Long COVID zurzeit nicht eine eigenständige Erkrankung im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG darstellt, so können die einzelnen, konkreten Beschwerden im Anschluss an eine akute Infektion die Begriffsmerkmale einer Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG sehr wohl erfüllen, wenn die Auswirkungen ausreichend objektiv sind.

Auch schon einzelne Symptome oder Beschwerden können die Krankheitsdefinition erfüllen.

Sollte ein Sozialversicherungsträger die eigene Leistungspflicht ablehnen, weil es keine Diagnose Long COVID gebe, so ist dies im Ergebnis nicht richtig, sofern die behandelnden Ärzte die Fallanmeldung mittels ausreichender Symptombeschreibung vorgenommen haben. Nicht das «Label» einer Erkrankung entscheidet, ob eine Krankheit im rechtlichen Sinne vorliegt, sondern die Auswirkungen derselben auf die körperliche, geistige oder psychische Gesundheit der Betroffenen und/oder die Arbeitsfähigkeit.

Nicht das Label der Krankheit entscheidet, sondern deren Auswirkungen auf die Gesundheit und/oder die Arbeitsfähigkeit.

Die Krux mit der Reha

Ein besonderes Problem stellt sich bei der Frage der Kostenübernahme für den Aufenthalt in einer Reha-Klinik. Damit die Krankenkassen einen solchen Aufenthalt übernehmen, muss eine sog. «Spitalbedürftigkeit» gegeben sein. Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, sofern die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d. h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Weil diese Beurteilung nicht nach trennscharfen Kriterien vorgenommen werden kann, ist für einen Reha-Aufenthalt die vorgängige Kostengutsprache der Krankenkasse entscheidend. Detaillierte Ausführungen zur Frage der Reha-Kostenübernahme finden sich in diesem Beitrag.

Rechtsanwalt Sebastian Lorentz (lic. iur.) ist Mitglied im Verband Covid Langzeitfolgen und Partner bei Lorentz Schmidt Partner Rechtsanwälte (rehaanwaelte.ch).